Formulaire de demande de credits
Merci de completer cette demande SANS engagement de votre part
Merci de remplir les champs obligatoires pour que votre demande soit prise en considération


- les champs munis d'1 astérique sont obligatoires
- les champs munis de 2 astériques sont obligatoires si vous avez un conjoint

Les personnes qui ne désirent pas remplir le formulaire peuvent prendre contact directement
via l'adresse E-mail : olivier.lampole@portima.be
But du prêt * :
Montant du prêt en euros * :
Durée du prêt en mois :
N° carte d'identité * :
N° national (carte identité recto bas à gauche) * :
Nom * :
Prénom * :
Lieu de naissance :
Date de naissance * :
Nationalité * :
Etat civil * :
Propriétaire/locataire :
Votre loyer en euros :
Votre adresse actuelle * :
Ville * :
Code postal * :
Pays * :
Telephone/gsm :
Adresse e-mail * :
Nature de la profession :
J'ai un travail fixe * :
Nom de l'employeur * :
En service depuis le * :
Salaire mensuel net en euros * :
Allocations familiales en euros :
Nombres d'enfants à charge * :
Fichage * :
Si oui merci de l'expliquer dans la rubrique commentaires.
Indépendant nature de l'activité :
J'ai un conjoint :
N° carte d'identité (conjoint) ** :
N° national (conjoint) ** :
Nom (conjoint) ** :
Prénom (conjoint) ** :
Lieu de naissance (conjoint) :
Date de naissance (conjoint) ** :
Nationalité (conjoint) ** :
Nature de la profession (conjoint) :
J'ai un travail fixe (conjoint) ** :
Nom de l'employeur (conjoint) ** :
En service depuis le(conjoint) ** :
Salaire mensuel net en euros (conjoint) ** :

Fichage (conjoint) ** :
Si oui merci de l'expliquer dans la rubrique commentaires.
Indépendant nature de l'activité (conjoint) :
Nature des crédits en cours
Type de crédits Chez qui? Montant Durée Mensualité 1ère Echéance Solde net
  Société (EUR) (mois) (EUR) jj/mm/ aaaa (Facultatif)

Commentaires
Notre engagement de protéger les renseignements personnels vous concernant, nos principes directeurs
Nous ne pouvons vous offrir des produits de placement, d'assurance ou de retraite de qualité supérieure ni vous fournir des services qui répondent parfaitement à vos besoins financiers à toutes les étapes de votre vie que si nous rassemblons des renseignements personnels à votre sujet. Nous prenons grand soin de nous assurer que les renseignements personnels ainsi recueillis sont exacts, demeurent confidentiels et sont conservés en lieu sûr.